* pola wymagane
* Jak ocenia Pan/i kontakt telefoniczny z nasz± Przychodni±?
* Czy obecno¶ć osób trzecich podczas badania/wizyty ma miejsce po wcze¶niejszym uzyskaniu od Pana/i zgody?
* Czy współuczestniczy Pan/i w podejmowaniu decyzji medycznych dotycz±cych Pan/i zdrowia?
* Czy zetkn±ł/eła się Pan/i z nieuprzejmym traktowanie przez Personel Przychodni?
Jakiego rodzaju ¶wiadczenia brakuje Panu/i w Przychodni?
Uwagi dotycz±ce Przychodni?
* Płeć
* Wykształcenie
* Wiek